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青岛外贸中小微企业是如何破局的******

　　四季度是传统的外贸旺季，但2022年外贸却出现了“旺季不旺”的情况。此外，在外需不振、地缘冲突加剧、新冠疫情反复等因素的影响下，我国单月进出口同比增速已连续4个月下滑，中小微外贸企业面临着较大的生产经营压力。如何在困境中探索新出路，在危机中觅得新机遇，成为外贸企业亟待破解的共同课题。记者探访青岛多家中小微外贸企业发现，不同类型的外贸企业正在寻求适合自身特点的脱困良方。

　　近几个月来，受外需走弱、地缘政治、新冠疫情反复等因素影响，我国月度进出口增速有所放缓。2022年四季度以来，外贸进出口进一步承压，原本的外贸旺季似乎也没有“旺起来”，数量庞大的中小微外贸企业面临着诸多生产经营难题。面对不利局势，中小微外贸企业如何应对困境？近日，经济日报记者走进青岛部分外贸企业，深入探访不同类型企业的脱困之路。

　　智造升级积极应变

　　在山东胶州胶北街道的青岛前丰国际帽艺股份有限公司，刚建成的智能车间内，数百台自动化生产设备正全速运转，工人却寥寥无几，智能化个性化定制生产取代了传统制帽的手工缝制、裁剪等工序。不远处，还有一处5层车间和一处研发中心正在紧张施工中。公司总经理王爱美告诉记者，“得益于智能制造，2022年公司业绩逆势上扬，前10个月出口额已经突破3000万美元”。

　　与许多制帽公司一样，前丰也曾是一家是劳动密集型企业。“车间里坐着上百位工人，每人守着一台缝纫机，同一个款式的帽子可以做上一年甚至几年。”王爱美回忆起几年前的生产场景说道。2020年，受疫情影响，国际市场需求锐减，公司年出口额降幅超过50%，加上许多“单款多量”的订单向东南亚等地区转移，公司产品竞争优势锐减。

　　转移还是转型？困境之下，王爱美观察到，全球市场需求趋于个性化，每个月都有大量新款订单，每一款的需求量甚至不足一百个，对交期的要求也越来越高。“面对全新的市场变化，数字化和自动化转型是唯一出路。”王爱美下决心改变生产模式，发力柔性生产。

　　转型之路刚迈出第一步，前丰就遇到了生产设备研发难题。“帽片布料太软且容易粘连，找不到合适的生产设备。要实现柔性生产，更是难上加难。”王爱美一连数月在外奔波，寻找愿意承接项目的研发机构。8个月后，等来了一代设备的交付，然而令人失望的是，机器无法正常使用。王爱美没有放弃，一边四处寻求技术支持，一边同公司工程师一起，在一代机的基础上继续改进，采取模块化生产思路，逐步攻破视觉识别、机器人系统、智能传感等一个个难点。

　　“数字化转型后，我们实现了帽子生产线60%自动化，生产效率提高了58%。到2023年底，争取实现全流程自动化。”王爱美对智造升级底气十足，“流程再造和管理系统升级后，能快速识别不同订单的设计需求，自动生成生产任务。不仅实现产能翻番，款式更是千变万化。现在每月能完成800个订单，最快一周即可交货，这在过去根本不敢想。”

　　大规模个性化定制和全过程数字化精益管理让世界各地的订单蜂拥而至。“目前公司产品出口至50多个国家和地区，2021年外贸出口额增长40%，2022年预计再增长55%。国际市场瞬息万变，唯有练好内功增添底气，才能从容应对各种变化。”王爱美说。

　　胶州市李哥庄镇是远近闻名的制帽之乡，这里汇聚着400多家制帽和配套企业，且大多数是小微企业，他们也面临着和前丰相似的市场困境。不少制帽企业想通过智能化升级寻找出路，然而设备更新换代费用高昂，很多小微企业望而却步。怎么破解这个难题？

　　共享工场概念应运而生。在位于李哥庄镇的上合工业互联智能共享工场，总经理庞智告诉记者，许多小微企业想更新自动化设备，但无奈企业规模小、资金有限，“我们转变思路，采取共享工场形式，将130余台用于制造帽檐、帽带和魔术扣的设备放在同一场地，仅向合作企业收取加工费用，为中小企业破解了智造转型困局”。

　　庞智介绍，制帽企业可将帽檐、帽带等生产环节通过手机APP等方式线上下单，共享工场系统接单后，将订单同步到生产设备进行生产。“利用共享设备代替传统人工，生产成本可降低40%，加工质量和稳定性也有保障。目前已有230多家企业加入这种生产模式。”

　　青岛众弘鑫制帽有限公司就是共享工场的受益者之一。总经理高飞告诉记者，公司平均每个月生产近20万顶帽子，有了共享工场，企业节约了人工成本，生产效率提升了三分之一。

　　“我们希望借助‘共享’优势，将小微企业从生产压力中解放出来。让小微企业在传统制造行业的转型升级中提升自身竞争力，以应对市场的不确定性。”胶州市制帽行业商会党委副书记郑建表示。

　　新政策激活新模式

　　4名主播，直播21天，卖出4000余单红酒，共计770万元销售额……这是青岛绿辰进口商品展示推广有限公司2022年“双11”的战绩。“在保税仓里直播卖红酒，对我们来说是一次销售模式的创新突破。虽然销量不大，但也弥补了线下渠道的下滑。”公司副总经理杨东升告诉记者。

　　绿辰公司是青岛西海岸综合保税区的一家中小型保税仓储企业。近几年，受疫情反复、国际环境动荡等因素的影响，绿辰的发展一度陷入困境。“从2020年开始，葡萄酒进口量连续两年下滑15%左右，加上国际海运价格高涨、聚餐饮酒需求减弱等原因，线下销售非常艰难，葡萄酒板块利润年均下降将近30%。”杨东升回忆。

　　绿辰遇到的困难，在青岛西海岸综合保税区并非个例。黄岛海关在走访企业时发现，不少企业进货量大幅减少，保税仓出现闲置情况。于是便向企业积极推广海关特殊监管区域“仓储货物按状态分类监管”创新制度，帮助企业渡过难关。

　　“有了新政策，保税货物经过线上通关手续后，可以继续存放在保税仓内，这为我们在保税仓里直播卖货奠定了基础。”杨东升给记者细数了新政策带来的3点好处：一是保税产品保真，消费者敢买；二是保税仓直接发货，节省了装卸、物流、仓储成本；三是至少省去两层代理商，商品价格便宜。

　　2022年1月份，绿辰成功试单一般贸易商品保税仓电商“一件直发”业务，在全国率先开展一般贸易商品保税仓电商B2C新模式。在积累了一定的线上销售经验后，9月份，绿辰正式步入电商直播领域，让国内消费者通过直播平台就能买到保税仓源头保真的高质量产品。

　　自2022年初成功试单后，绿辰仅葡萄酒板块全年线上销售额就已突破2000万元，再加上线下渠道，整体销售额已恢复到2019年最好水平。谈及2023年的发展，杨东升信心十足，“我们将继续利用政策优势，发力线上电商，力争葡萄酒板块线上销售额突破5000万元，同时试水日化产品保税仓电商业务，实现公司经营全面好转”。

　　不只是绿辰，越来越多外贸企业在新政策助力下打造出了新的运营模式。

　　青岛菲尔斯特国际贸易有限公司是一家主要从事跨境电商出口海外仓业务的小微企业，为国外的轮胎企业供应设备部件、材料和五金配件等。近年来，发展环境的复杂性、严峻性、不确定性上升，菲尔斯特面临着供需变化、物流运输等多重难题。不少上游企业的生产节奏被打乱，产成品交付周期延长，供应很不稳定，直接影响了身处销售环节的菲尔斯特。此外，生产企业所需的钢材等原材料价格上涨，也让菲尔斯特的采购成本相应增加。

　　国外市场疲软、海运费用高昂、客户采购计划延后等是影响出口业务的重要因素。“2021年以来，海运费大幅上涨，加上外汇汇率波动幅度较大，造成销售价格频繁波动，现金流十分紧张。”青岛菲尔斯特国际贸易有限公司财务负责人江羽介绍。

　　税务部门新出台的出口退税政策可谓一场“及时雨”，缓解了企业的资金困难。“青岛前湾保税港区税务局推出的海外仓出口退税政策，助推我们开创了新的运营模式。”青岛菲尔斯特国际贸易有限公司总经理张智谋告诉记者，过去，出口货物报关离境后才能申请办理退税，现在企业收齐增值税发票、报关单等单证后，不用等货物离境就可以发起出口退税的预申请。

　　“以往，我们随时下单、零星发货的运营模式有利于早日拿到出口退税。有了新的出口退税政策后，我们便把运营模式调整为集中交货、集中装箱海运，装箱容积率提高20%，大幅降低了物流成本。此外，退税时间也由之前的60天提速到15天左右。”张智谋说。

　　张智谋告诉记者，2022年以来，公司已成功申请退税980余万元，企业资金进一步盘活，为公司开拓海外市场增添了信心和底气，“我们的出口业务逐渐回温，预计2022年销售收入将突破1500万美元，同比增长114%”。

　　供应链优化解难题

　　走进位于青岛莱西市姜山镇的千里行集团有限公司的生产车间，一双双商务皮鞋、冷粘鞋、硫化鞋正从流水线上下线。公司总经理张杰告诉记者，千里行集团是一家以鞋类制作与出口为主的外贸企业。近年来，受多重因素影响，在相当长的一段时间内，公司生产经营面临很大困难。

　　困局之下，千里行开始了优化供应链的探索之路。张杰介绍，“过去，我们的原材料供应链主要来自国外。之前出于防疫需要，原材料进口后往往需要在港口、库房存放一段时间，生产进度和产品交付受到很大影响”。

　　“面对原料供应瓶颈，我们加紧进行国产化替代，反毛皮、PU合成革等原本需要进口的原材料全部转为国内供应，稳步推进供应链国产化步伐。”张杰告诉记者，供应链国产化优势明显，货款结算周期相对较长，资金压力减轻许多。货物运输周期短则3至5天，最长也不超过两周，而在国外发货海运需要1到3个月。国产化替代后，材料的品质管控和生产计划管控也更加精准。更重要的是，供应链掌握在自己手中，不可控因素减少，风险随之降低。

　　优化供应链成为越来越多外贸企业应对经营难题时的选择。位于青岛市市南区的青岛开创食品有限责任公司就是其中之一。

　　“做农产品深加工对流动资金的需求量很大，当然这也与我们的供应链战略选择有关。”公司董事长商会明告诉记者，“在食品行业，要想成为全球供应链的核心企业，产品序列必须要全。我们提出了‘做强单品，做全序列’的战略。但是做全序列并不简单，每个产品都要不断试错。一个新品种从开发到让客户接受，大约需要3年时间。”在不断研发、不断试错、不断成熟的过程中，开创食品逐渐形成了20多种水果和蔬菜序列的产品供应链。

　　“做全序列的战略选择，避免了短期市场变化带来的订单波动，但因序列较多，需要收购的原材料也很多，资金周转成为最大难题。”商会明坦言，“在过去，开创食品这类企业按地方政策只能被认定为批发零售企业，不能被认定为制造企业，银行授信额度也受影响。”青岛市有关部门了解到这个情况后，通过多方调研，参照制造业标准对开创食品进行支持，银行授信额度也由此增加，解决了公司资金紧缺难题。

　　“未来，我们还要向产业链纵深发展，拉长产业链条，助益企业提升抗风险能力。”商会明说。

　　创新赢得新机遇

　　在位于青岛市李沧区的中特科技工业（青岛）有限公司，技术人员正在车间里对一排排自动化设备进行调试。“我们的设备远销韩国、日本、土耳其、越南等国家，最多时年出口额达3500万元。”公司总经理李学强说，“这几年，由于出国服务不方便，市场变化较大，出口大幅下降，2021年公司出口额只有不到100万元”。

　　面对不利的市场环境，中特科技探索出一条换道创新的“自救”之路。

　　“之前公司主要做家电电机的自动化生产线，现在我们开辟了新领域，尝试新能源汽车的刹车电机、水泵电机、风扇电机等产品的自动化生产线。”李学强告诉记者，新能源汽车生产对设备的标准、精度、设计可靠性要求更高，这对中特科技来说意味着诸多新挑战。

　　“很多创新没有经验可供借鉴，必须一点一点摸索前行。”李学强举例说，“新能源汽车刹车能量转换电机自动化生产线的研发，就是对公司创新能力的一次考验。研发工作对我们的设计能力、工艺水平都提出了极高要求，需要多类人才合作才能完成”。

　　该公司研发中心的申保玲告诉记者，为了使研发顺利进行，公司引进了电机工艺、设备制造、智能控制等多方面的顶尖人才，并与青岛科技大学进行产学研合作，最终使得该项研发得以成功。

　　换道创新，让身处困境的中特科技赢得了新市场。“2022年，我们的出口额预计恢复到1000万元，其中新能源汽车电机生产线的占比提高到30%以上。我们还将建设新厂区，在保持原有生产优势的同时，把新能源汽车电机这一新领域做优做强做大。”李学强说。

　　不同于中特科技“做加法”的创新策略，青岛万青家居用品有限公司选择在“做减法”的基础上实现产品创新。

　　在位于青岛市崂山区的万青家居展厅，各种床上用品、软纤维制品等产品琳琅满目。“我们的床上用品主要面向日本市场，受疫情影响，2020年出口订单下降超20%。同时，海运等各种费用的上涨也让企业经营一度十分艰难。”青岛万青家居用品有限公司总经理杜友平说。

　　如何走出经营困境？万青家居下定决心“断舍离”：聚焦优势产品，加大创新力度，打造企业的核心竞争力。

　　“我们最多时有100多个品类的产品，导致资源分散、内耗大、资金回笼慢、生产效率低下、管理风险较高。”杜友平告诉记者，疫情带来的市场危机倒逼他们做出了聚焦创新的决策，砍掉一半非优势品类，聚集资金和资源，组建了研发团队，用创新赢得新机遇。

　　“我们的创新方向是开发新产品、新材料、新品类。譬如，我们开发的一款秋冬季新面料产品，刚一上市就受到市场青睐。”公司研发部经理张庆锋说，“从上市起，产品订单不断追加，从6万件一直追加到10万件。最近，这款产品还在日本第三方市场调查中获得消费者满意度评价第一名。”万青家居也由此尝到了创新的甜头，现在每年开发近30款新产品。

　　创新让许多像万青家居一样的外贸企业走出困境，跨入新的发展轨道。2021年，万青家居的出口额同比增长20%，2022年预计增长10%至15%。“未来，我们还将继续在创新上下足功夫，加大新产品开发力度，让企业在强大创新力的加持下，走得更稳更远。”（本报记者 王新伟 吴秉泽）

隐匿意识：苏醒的征兆？******

隐匿意识：苏醒的征兆？

撰文 扬·克拉森（Jan Claassen） 布赖恩·L.埃德洛（Brian L.Edlow） 翻译 臧迪

　　昏迷病人无法对外界刺激做出反应，看上去早已失去了意识。但科学家发现他们大脑深处潜藏着隐匿的意识，这很可能是他们能否苏醒甚至康复的关键。

　　1.神秘的昏迷

　　一个医疗小组围在玛丽亚·马祖尔克维奇（Maria Mazurkevich）的病床四周，所有的目光都聚焦在她身上——而她却什么都没做。7月里炎热的一天，30岁的马祖尔克维奇被哥伦比亚大学纽约长老会医院收治入院。在入院前数日，她在家中突然丧失了意识。起因是大脑血管破裂，出血区域对她大脑的关键区域造成巨大压迫。彼时，医院神经重症监护室的医护小组正在寻找能表明马祖尔克维奇可以听到他们的任何迹象。她当时还需要机械呼吸机辅助呼吸，生命体征平稳，但没表现出任何具备意识的迹象。

　　马祖尔克维奇的父母也在她的病床边问道：“我们能和女儿说话吗？她听到我们说话了吗？”但她好像什么都不知道。在两位作者中，克拉森医生是马祖尔克维奇医疗小组的成员。当他要求马祖尔克维奇睁开眼睛、举起两根手指或者动动脚趾时，她一动不动。她的双眼也不会跟随视觉线索移动。然而，她的亲人仍认定她还“在那里”。

　　马祖尔克维奇确实“在”。医疗小组给她做了脑电图（EEG）——通过在头部放置传感器来监测大脑的电活动，同时要求她“持续开合右手”，然后“停止开合右手”。尽管马祖尔克维奇的手没有任何动作，但在两种命令下，她的大脑活动模式表现出了差异。大脑的反应清楚地表明，她察觉到了这些指令，并发现这两种指令是不同的。此后大约过了一周，她的身体开始跟上大脑的步伐。伴随着细微的反应，马祖尔克维奇开始渐渐苏醒过来。不到一年，她几乎完全康复了，身体和认知能力都没有出现重大缺陷。现在，她已经成为一名药剂师。

　　2.隐匿的意识

　　马祖尔克维奇的经历展示了“隐匿意识”（covert consciousness）的存在：一种大脑能在一定程度上表现出理解外部世界、身体却没有反应的状态。当医生使用先进的脑成像方法或复杂的脑电活动监测技术，对表现为昏迷或其他无反应状态的病人进行评估时，高达15%~20%的病人能表现出具备隐匿意识的迹象。但多数能探测到隐匿意识的技术和方法，直到近期才得到完善。

　　这些方法正在改变我们对昏迷和其他意识障碍疾病的理解。而我们在哥伦比亚大学的研究也表明，对于早期就发现拥有隐匿意识的病人，最终能完全恢复意识和认知功能的可能性更高。如果是在几十年前，这些发现可能会让绝大多数神经科医生和神经科学家大吃一惊。由此可见，识别这种隐藏的意识状态，以及研发如何与处在这种状态的病人交流的方法极为重要。

　　昏迷病人的标准定义为无意识、无法被唤醒、没有任何知觉或与外界环境互动的迹象。与处于深度睡眠中的人相比，由严重脑损伤导致昏迷的病人可能看起来并没有差别，只是大多数昏迷的病人不能自主呼吸，需要依靠呼吸机和人工气道的辅助。

　　一些人认为陷入昏迷很容易恢复，或者反之，认为昏迷后，人就进入了一种“活死人”状态——这两种极端的认知都是错误的。对于这种现象，电影、小说等作品对于昏迷的通俗描述或许应该承担一部分责任。例如，在电影《杀死比尔》中，乌玛·瑟曼饰演的新娘突然从长期昏迷中醒来，在没有任何喂养管辅助进食的情况下，她看起来营养充足、状态良好，在数小时内就完全恢复了体力。然而，现实远比电影情节更具挑战性，昏迷病人漫长的康复之路，总是伴随着各种频发的医疗并发症、身体机能退化等问题。他们恢复的进程在缓慢地小步前进，但也不得不走上许多回头路。严重脑损伤后昏迷的病人通常需要留置胃管以获取营养，接受气管切开术以通过颈部的人工气道呼吸，而后还要经历数周至数月的康复阶段。但身体恢复的过程总是多变且不可预测，即使对于像马祖尔克维奇一样最终恢复生活自理能力的人来说，也是如此。另一方面，对昏迷病人过于悲观的看法也是不准确的，人们可能会认为所有这类病人都注定无法从昏迷中苏醒，直到最终离世，或者他们即使活下来也会伴有严重残疾。但对于一些病人而言，即便经历了长时间昏迷，他们仍有可能恢复意识、沟通能力甚至生活自理能力。

　　随着时间的推移，医学界对昏迷和意识的看法已经发生改变。在20世纪60年代，神经内科和神经外科医生注意到，一些昏迷的病人睁开了眼睛，但没有表现出与周围环境的交互。许多此类病人一直保持这种状态直至离世，这使得一些临床医生认为，一旦以这种方式失去意识，就不可能再恢复。

　　然而，在20世纪90年代，关于“永久性”植物状态的病人恢复意识的报道开始出现在医学文献中。不同于昏迷，在植物状态下的病人可以睁闭双眼，但他们仍然无法做出自主反应。这些报道推动神经重症监护和康复医学领域发展出了更精细的分类，比如微意识状态。这一状态的特征是具备非言语反应，比如用眼睛追踪物体，或间歇性遵从指令。医生发现，病人的预后与所处的这些状态有关。例如，从植物状态转变为微意识状态的病人进一步康复的可能性更大。

　　在重症监护室，能及早发现并预测意识恢复往往是生死攸关的问题。因为通常家属需要在病人受伤后的10~14天内决定继续还是停止生命维持治疗——此时外科手术是支持长期辅助呼吸和临床营养的必要治疗方法。此外，对于隐匿意识的诊断还可能会影响照护目标、疼痛管理、临床医生和家属的床旁诊疗操作和护理行为、抑郁和焦虑管理等相关的临床决策。

　　3.理解和诊断

　　那么对于临床医生和病人家属，要如何理解隐匿意识呢？我们可以从闭锁综合征的视角来了解一些概念。闭锁综合征的病人可能保留了正常或接近正常的认知，但无法支配身体执行大多数运动动作。这一病症说明了仅基于运动功能去判断意识、思维能力和情绪表现的局限性。1966年，神经病学家弗雷德·普拉姆和杰罗姆·波斯纳在他们的专著《昏迷和木僵的诊断》（The Diagnosis of Stupor and Coma）中创造了术语“闭锁”。他们将大仲马的经典作品《基督山伯爵》中的诺瓦蒂埃·德·维尔福描述为“一具有着灵动双眸的尸体”。在临床实践中，闭锁综合征的病人通常无法移动他们的四肢，但许多人可以稳定地控制他们的眼球上下移动，从而响应口头指令。一些病人也能眨眼或者做出其他细微的面部运动。

　　以闭锁状态生活的体验，被《ELLE》杂志的编辑让-多米尼克·博比生动地描绘了出来。1995年，让-多米尼克·博比突发中风，中风阻断了从大脑运动皮层到脊髓和四肢的信号传递，也导致他失去了说话和移动四肢的能力。此后，他开始用眼球的移动来与他的语言治疗师交流，并撰写了一本回忆录——《潜水钟与蝴蝶》（于1997年出版）。这本书捕捉到了闭锁综合征病人可能会经历的恐惧、挫折和希望。值得一提的是，一些处于闭锁综合征状态的病人曾述说自己的生活很有意义。

　　而隐匿意识状态的病人完全丧失了外在的运动反应，远甚于闭锁综合征的病人。但这并不意味着他们也丧失了内心世界。2006年，美国西安大略大学的神经科学家阿德里安·M.欧文和同事检测了一名有严重创伤性脑损伤的年轻女性，该病人拟诊为植物状态。医疗团队使用功能性磁共振成像（fMRI）扫描对她进行了评估，该技术是通过追踪大脑中的血液动力反应来显示脑中的激活区域。在扫描过程中，临床医生要求她想象自己正在打网球或正走过自己的房间。令欧文和同事惊讶的是，这位女士的大脑活跃程度与健康志愿者相当。而对比网球任务与步行任务，她的大脑活动模式也表现出两种不同的状态，这表明她可以有意识地改变自己的大脑活动模式。

　　此后，临床医生在世界各地的病人中发现并确认了隐匿意识的存在，而这些病人有着不同类型的脑损伤。2017年，麻省总医院重症监护室接收了一批严重脑损伤病人，他们看起来对外界毫无知觉，但临床医生却在他们身上同样发现了隐匿意识。这表明隐匿意识不仅会发生在病人昏迷数周之后，也可能发生在近期受伤的急性期病人身上。为了诊断隐匿意识状态，临床医生使用不同的行为任务，比如要求病人开合双手，或者想象自己正在游泳，同时他们借助脑电图或功能性磁共振成像记录病人在执行这些任务时的脑响应。尽管使用的方法有所不同，但世界各地的多个研究小组已经能再现这些脑响应。具有隐匿意识的病人在被要求移动身体部位或想象做某项活动时，可以有意地改变他们的大脑模式。但从表象上看，他们的身体并没有表现出任何试图完成指示运动的迹象。

　　然而，我们对这种认知功能超过运动表达的状态仍然知之甚少，而脑电图和功能性磁共振成像技术也都有局限性。这些方法可能无法在一些后来恢复意识的病人中检测到有意的大脑活动。同时，这两种技术还可能受到镇静药物的干扰，而镇静药物是保障大多数危重病人安全或舒适的前提。此外，功能性磁共振成像通常需要一个专门的机房。这意味着，想要做磁共振扫描，就需要将身体状况不稳定的病人从重症监护病房转移到机房中，这一过程很可能会置他们于危险之中。还有一个问题是，磁共振成像的重复测量过程并不容易，因此它只能提供短时间内病人意识水平的快照。脑电图的设备倒是可以经常放在病床旁进行检测，它能在不同的时间内捕捉意识水平的快照——但是这种方法也有不足。重症监护室里其他医疗设备产生的电子噪声会影响脑电图读取到的信号，导致测试反映的是伪迹而不是真实脑活动。

　　尽管这两种方法仍然需要改进，但已有充分的证据表明它们可以用来诊断隐匿意识，它们也已经在美国（2018年）和欧洲（2020年）的临床指南中得到认可。如我们研究小组在2019年发表的工作所展示的（2022年也再度证实），如果能在病人脑损伤后的早期探测到隐匿意识的存在，就可以预测病人在随后也能出现意识恢复的表现。预测还可以具体到行为的恢复、长期功能的恢复以及恢复的速度。而在此类研究突飞猛进的基础上，一群科学家于2019年共同发起了“昏迷治愈行动”。这是一个由神经重症监护学会牵头的国际合作项目，旨在引导医疗资源和公众关注这一疾病，达成研发促进意识恢复新疗法的目标。

　　神经病学家正尝试开发一种测试手段，用来判断哪些病人可能处于隐匿意识状态，从而为选出的病人做进一步的脑电图和功能性磁共振检测。虽然世界各地的实验室正在努力开发这种筛查方法，但进展缓慢。这是因为隐匿意识出现的结构和功能性机制尚不明确，临床医生无法明确具体需要寻找些什么。最近的研究表明，脑损伤切断了丘脑——一个在身体和大脑之间传递运动信号和感觉信息的区域——与负责高级认知功能的大脑皮层之间的联系，这可能是造成这种情况的原因。然而，导致病人运动功能障碍、同时却具有隐匿意识的，可能并非单一类型的损伤，而是多部位出现的多种损伤的组合。严重脑损伤病人的意识水平会经常波动，也使得检测隐匿意识的临床工作进一步复杂化。这种意识水平的波动意味着单次评估可能会遗漏重要的信号，因此病人可能需要接受多次测试。

　　4.与昏迷者沟通

　　基于最近有关隐匿意识的发现，研究人员正试图借助脑机接口设备与这些病人重新建立联系并进行沟通。当医生要求病人在电脑屏幕上移动鼠标光标时，这些设备可以记录病人大脑的电活动。通过“训练”，计算机将“学习”识别病人试图向左、向右、向上或向下移动光标时脑中产生的生理信号。一旦训练完成，脑机接口设备就可以通过识别大脑模式来帮助病人用意念控制光标。这些病人甚至可以用这种方法来选择字母，实现拼写出单词。

　　显然，脑机接口设备将是隐匿意识病人与外部世界沟通的理想途径。但若想使用这种技术，还需要克服巨大的挑战，特别是对那些急性脑损伤病人而言。这些病人的持续注意能力可能已受到损伤，因此长时程的脑机接口训练通常不太可行。此外，重症监护室繁忙嘈杂的环境也不是进行脑机接口训练的理想场地。回到本文开篇描述的案例，尽管马祖尔克维奇具有隐匿意识，而且她最终恢复情况极好，但她在当时也没能激活脑机接口，实现与医疗团队或家人的沟通。

　　事实上，隐匿意识病人与外界的沟通也可以通过功能性磁共振成像技术实现。几年前，美国加利福尼亚大学洛杉矶分校的认知心理学家马丁·蒙蒂曾研究过一组无行为反应的病人，他尝试用磁共振成像法判断他们是否具备隐匿意识。蒙蒂想探究的是，通过识别不同的功能性磁共振激活模式，判断病人是不是可以准确地回答出“是”或“否”。这项工作需要实时地分析成像数据，因此需要协调大量不同种类的技术。参考欧文在2006年的研究，蒙蒂也让病人想象自己正在打网球或者正走过自己的公寓。不同之处在于，蒙蒂并非单纯地寻找大脑活动的信号，他更想知道病人对问题的理解能力是否好到可以做出准确的应答。他告诉病人，如果一个问题的答案为“是”，那么就想象自己正在打网球；如果答案为“否”，那么就想象正走过自己的家。最终，蒙蒂在研究对象中识别出一位能使用这种方案进行稳定交流的病人——他创建了一种大脑活动模式用于回答“是”，另一种模式用于回答“否”。尽管对于这一方案能否扩展到更广泛的应用还存在疑问，但他的研究表明，与处于隐匿意识状态的病人进行沟通是可能的。

　　若想进一步改善与隐匿意识病人的沟通，需要在床旁使用可靠的工具来识别他们。目前，许多研究团队正在开发更先进的沟通技术，比如脑电图技术，因为它更容易纳入重症监护室的临床常规中。而在使用脑机接口设备时，也可以结合大脑活动信号之外的生物信号，比如心率，这样就可以通过算法解码病人控制计算机的意图，提高识别的准确性。

　　对隐匿意识的诊断和探索，除了能解决救护危重病人这一紧迫的问题外，还具有探索人类心智的潜力。意识是我们之所以为人这种体验的根本，但在隐匿意识状态下，意识与行为却是分离的。那么隐匿意识病人的内在精神生活是什么呢？可以说，对隐匿意识的检测从根本上影响了我们对个体人格和自主性的抽象理解。目前，我们还无法通过脑机接口与隐匿意识病人进行深入交流。而迄今为止，那些恢复了沟通能力的隐匿意识病人在之后接受采访时，都表示不记得有隐匿意识的经历。比如，马祖尔克维奇并不能回忆起她在重症监护室昏迷那段时间里的任何事情。因此在很大程度上，隐匿意识的经历仍然是一个谜。

　　但不管隐匿意识的发生机制如何神秘，医生都必须利用所有可用的技术和资源，在那些似乎没有任何反应的病人身上寻找是否有意识存在，这是对医生的道德约束，它并不神秘。在“昏迷治愈行动”的引导下，增加获取这些技术和资源的机会已是医学界的一个基本目标和挑战。有了这些工具，我们可以期待一个所有隐匿意识病人都能为自己发声的未来。

　　（本文译者臧迪是复旦大学附属华山医院神经外科的博士生，研究方向为意识缺失状态的神经基础、意识障碍的神经影像诊断与神经调控治疗）

　　（图文由《环球科学》杂志社供稿）

　　《光明日报》（ 2023年01月12日 14版）

　　（文图：赵筱尘 巫邓炎）